Prinsipiell uttalelse fra Sivilombudet 13. desember 2023, vedrørende gjeldende forvaltningspraksis der helsefaglige vurderinger om risiko for forverring ofte blir overprøvd av Nav og Trygderetten i uføretrygdsaker.
Sivilombudet har avgitt prinsipiell uttalelse i en sak hvor pasient med fibromyalgi og ME/CFS ble avkrevd kognitiv terapi og mestringskurs som «hensiktsmessig behandling» etter ftrl. § 12-5.
1. Overordnet
Uttalelsen vil få stor betydning for trygdesøkere som har fått avslag på uføretrygdsøknad grunnet anført manglende hensiktsmessig behandling og/eller gjenstående arbeidsrettede tiltak selv om det foreligger helsefaglige vurderinger i saken som advarer om risiko for forverring av sykdommen ved gjennomføring av behandling og/eller arbeidsrettet tiltak.
Det følger av en ny høyesterettsdom (HR-2023-2432-A) om foreldrepenger at dersom en uttalelse fra Sivilombudet er grundig må den tillegges vekt ved lovtolkningen.
Uttalelsen i SOM-2023-1068 er grundig og må derfor tillegges vekt ved lovtolkningen.
2. Kort om nåværende praksis fra Trygderetten
Sannsynligvis har tusenvis av trygdede fått avslag på uføretrygd med krav om at de må gjennomføre forsøk på udokumentert behandling selv om det er eksplisitt frarådet i helsefaglige vurderinger i deres konkrete saker. Konsekvensen av uttalelsen er derfor stor for NAV og Trygderetten sin praksis. Som eksempler på saker fra Trygderetten hvor helsefaglige vurderinger om forverringsrisiko har blitt overprøvd ved å ikke behandle vurderingen i det hele tatt, kan nevnes TRR-2022-3332, TRR-2022-23640, TRR-2022-2269, TRR-2023-458A, TRR-2022-2865, TRR-2022-2545, TRR-2022-588, TRR-2022-1004, TRR-2022-106, TRR-2021-4644 og TRR-2021-2979.
TRR-2022-23640 er illustrerende. Her ble A avkrevd å gjennomføre behandling selv om spesialist E, fastlege(r), og spesialistsykepleier fastslo at det ikke gjensto ytterligere behandling, og at A fikk forverring av behandling. Den ankende part spurte da retorisk om «hvordan Klageinstansen kan heve seg over samtlige medisinske vurderinger i saken uten å ha noen form for dokumentasjon for sitt syn». Til dette svarte NAV Klageinstans i sitt oversendelsesbrev at «til dette vil vi bemerke at behandlings- og tiltaksvilkåret i folketrygdloven § 12-5 er en juridisk vurdering… Vi viser også til at Trygderetten i sak av TRR-2021-768 har uttalt at det er nok med en «rimelig mulighet» for at behandling vil medføre en bedring av funksjonsevnen». De helsefaglige vurderingene tilknyttet forverring ble imidlertid ikke nevnt eller vektlagt i det hele tatt, og heller ikke av Trygderetten.
Trygderettskjennelsene viser et grunnleggende rettssikkerhetsproblem: I alt for mange saker overprøver Trygderetten stille helsefaglige vurderinger om forverringsrisiko – ved å ikke problematisere forverringsrisikoen i det hele tatt. I stedet for kommer Trygderetten som regel med generelle betraktninger om at gjeldende rett er at alt som det ikke kan fullstendig utelukkes at kan påvirke inntektsevnen, skal prøves. En slik rettsanvendelse hopper imidlertid bukk over det faktum at behandlingsforsøk som medfører forverring av inntektsevne selvsagt aldri kan være «hensiktsmessig» etter ftrl. § 12-5. Trygderettens rettsanvendelse starter følgelig uten at en forutsetning for subsumsjonen av ftrl. § 12-5 er tatt stilling til.
Uttalelsen vil også ha betydning for andre tilfeller der forvaltningen overprøver helsefaglige vurderinger om forverring, f.eks. i AAP-saker etter ftrl. § 11-5 hvor det stilles spørsmål om nedsatt arbeidsevne.
3. De faktiske forhold i saken Sivilombudet ga uttalelse om
A tapte uføretrygdsaken i Trygderetten, selv om rådgivende overlege i NAV skrev at hensiktsmessig behandling var gjennomført, og selv om fastlege samt fastlegens vikar eksplisitt hadde frarådet forsøk på ytterligere udokumentert behandling grunnet forverringsrisiko.
Hvorfor var det forverringsrisiko?
A hadde ME/CFS. Kardinalsymptomet på ME/CFS er anstrengelsesutløst symptomforverring som innebærer at pasientene får en kraftig forverring etter aktivitet utover en veldig lav tålegrense. ME-pasienter klarer som regel å mobilisere til enkeltaktiviteter, men vil ved mobilisering utover individuell tålegrense få langvarig symptomforverring i ettertid. For de med alvorlige grader av ME/CFS kan til og med forsøk på kognitiv terapi og mestringskurs medføre forverring, og for A var forsøk på slik udokumentert behandling derfor kontraindisert.
Det er også for en del av de med moderat til alvorlig grad og alvorlig grad av ME/CFS mulig å mobilisere over uker og måneder til aktiviteter som de egentlig ikke har funksjonsnivå til. Forverringen av funksjonsnivå – i en slik grad at det senere umuliggjør gitte mobilisering – kommer da i ettertid. Eventuell mobilisering til forsøk på behandling eller arbeidsrettede tiltak kan derfor ikke vurderes isolert fra den langvarige forverring som kan oppsto i ettertid.
Dette er den medisinskfaglige bakgrunnen for at fastlegen og fastlegens vikar sin helsefaglige vurdering var at A ikke skulle måtte avkreves ytterligere forsøk på udokumentert behandling.
4. Nærmere om Sivilombudets uttalelse
Sivilombudet kom med prinsipielle uttalelser knyttet til overprøving av helsefaglige vurderinger, og utrednings- og begrunnelsesplikten til Nav og Trygderetten ved overprøving av helsefaglige vurderinger. I de følgende punktene skal vi se litt nærmere på dette.
4.1 Sivilombudets vurderinger om overprøving av helsefaglige vurderinger
Sivilombudet starter med å slå fast at «dersom man legger til grunn at disse medisinske vurderingene er riktige», er det «åpenbart» at ytterligere behandling ikke kan avkreves». Sivilombudet legger deretter til grunn at behandlingstiltak med fare for varig forverring ikke er hensiktsmessig.
Det kan kanskje stilles spørsmål ved hvordan NAV og Trygderetten skal vurdere om medisinske vurderinger er riktige. Det må uansett i alle fall være klart at en saksbehandler i NAV ikke alene har forutsetninger for å fastslå om en medisinskfaglig vurdering er riktig eller ikke, og dessuten er ordningen med rådgivende overleger særlig tiltenkt å være til hjelp for NAV sine saksbehandlere i slike tvilstilfeller. Det er da problematisk at ordningen brukes for lite, og uansett ikke oppleves som særlig uavhengig. Særlig gode forutsetninger har heller ikke juridisk kyndig rettsmedlem i Trygderetten (rettens administrator) til å alene foreta samme vurdering. Forenklede kjennelser avsies av rettens administrator alene – også i enkelte uføretrygdsaker – noe som er problematisk i kjennelser der helsefaglige vurderinger blir overprøvd. I den anledning er det problematisk at det er foreslått å øke Trygderettens bruk av forenklede kjennelser for å redusere restanseproblematikken.
Sivilombudet begrunner sitt standpunkt med at det er «i utgangspunktet helsevesenet som har ansvaret for behandlingen av en pasient», og at «de som utreder og behandler pasienter» har også de «beste forutsetningene for å vurdere hvilken behandling som er hensiktsmessig og forsvarlig». NAV og Trygderettens saksbehandling er derimot sentralisert, og de som fatter vedtak og kjennelser har aldri møtt den trygdede/søkeren. Selv om vedtak og kjennelser skal kunne fattes på sakens faktiske og medisinske dokumentasjon, er det klart at en slik sentralisering har som konsekvens at viktige spørsmål ikke blir stilt, noe som igjen kan medføre utilstrekkelig utredning.
På denne bakgrunn konkluderer Sivilombudet med at det kreves «gode holdepunkter» for å overprøve helsefaglige vurderinger om forverringsrisiko. Begrunnelsen for dette er at behandlingen av uføretrygdsaken ikke skal «forverre vedkommendes helsetilstand, mot helsefaglige råd». Dette burde i grunn være ganske selvsagt og unødvendig å måtte påpeke, men praksis (se punkt 2) er altså at helsefaglige vurderinger blir overprøvd «over en lav sko». Dette til tross for at det, som Sivilombudet påpeker, står i kommentarene til ftrl. § 12-5 i NAVs rundskriv til folketrygdloven kapittel 12 (R12-00) at NAV skal «ta hensyn til den enkeltes tåleevne og behandlende leges vurdering av dette».
Rundskrivsuttalelsen underbygges også av rundskriv R21-00 til ftrl. § 21-4 hvor det står at:
«Det er fastlegen (eller annen behandler) som har ansvar for medlemmets medisinske utredning og behandling». Arbeids- og velferdsetaten skal ikke overta dennes rolle i dette arbeidet, og etaten kan derfor ikke kreve at fastlegen henviser til spesialist for nærmere utredning og behandling. Arbeids- og velferdsetaten kan imidlertid be om fastlegens vurdering av om ytterligere utredning eller behandling vil være hensiktsmessig. Fastlegen skal da vurdere om det er behov for dette, og i så tilfelle er det fastlegen som henviser til spesialist på vanlig måte».
At NAV og Trygderetten ikke tar initiativ til slik utredning ved uenighet med den helsefaglige vurderingen er problematisk overfor utrednings- og informasjonsplikten i fvl. § 17 som Sivilombudet er inne på, men også problematisk hensyntatt Trygderettsloven § 20 (5) hvor det framgår at «retten skal sørge for et forsvarlig avgjørelsesgrunnlag. Retten kan innhente de opplysninger den finner nødvendig for avgjørelsen».
4.2 Sivilombudets vurderinger vedrørende utredningsplikten
Sivilombudet påpeker at NAV og Trygderetten i saker de mener helsefaglige vurderinger om forverring ikke er tilstrekkelig begrunnet, må be om en ytterligere begrunnelse fra ansvarlig helsepersonell fremfor å gi avslag på uføretrygd utelukkende med den begrunnelse at den helsefaglige begrunnelsen angivelig ikke er god nok. Sivilombudet skriver at i stedet for å overprøve den helsefaglige vurderingen om forverring «bør det heller bes om en grundigere begrunnelse og gis tydelig og konkret veiledning til søkeren og fastlegen om hva som ønskes utdypet».
Grunnen til dette ligger i dagen: Som nevnt ovenfor har ikke den enkelte saksbehandler i NAV eller juridisk kyndig rettsmedlem i Trygderetten (i alle fall ikke uten bistand av medisinsk kyndig medlem) bedre forutsetning enn ansvarlig helsepersonell for å fjernbehandle en pasient de aldri har møtt når de ikke selv er lege. Dersom NAV og Trygderetten skulle kunne operere som en de facto alternativ fastlege for pasienten ville dette vært et voldsomt inngrep i rettssikkerheten som ikke er en rettsstat verdig.
Ettersom NAV og Trygderetten manglet en redegjørelse for hvordan klagerens tåleevne helt konkret var vurdert opp mot den helsefaglige vurderingen om forverringsrisiko fant Sivilombudet det «tvilsomt om saken er tilstrekkelig opplyst, jf. forvaltningsloven § 17».
4.3 Sivilombudets kommentarer knyttet til begrunnelsesplikten
Sivilombudet kommer også med viktige kommentarer av betydning for henholdsvis begrunnelsesplikten i fvl. § 21 og trygderettsloven § 21. Sivilombudet kritiserer Trygderetten for slepphendthet i vurderingen av om den helsefaglige uttalelsen om forverringsrisiko var berettiget, og påpeker at «ombudet mener det ikke fremgår tydelig av kjennelsen hva vurderingen bygger på eller hvorfor Trygderetten har et annet syn på klagerens tåleevne enn fastlegen og vikaren». I den sammenheng vises det til at Trygderettens formulering om at «retten kan ikke se at de nevnte behandlingstiltakene vil kunne føre til en forverring av klagerens helsetilstand» gir «lite veiledning om hvordan Trygderetten konkret har vurdert klagerens tåleevne».
Avgjørende for sivilombudet var at «verken Trygderettens kjennelse eller Navs vedtak viser hvordan klagerens tåleevne konkret er vurdert, og hva som gir grunnlag for en annen konklusjon enn den som følger av de medisinske erklæringene». Sivilombudet skriver videre at i slike tilfeller må det være «konkret begrunnet i vedtaket hvorfor det vurderes at behandlingen er forsvarlig» ettersom det er viktig for å sikre at forvaltningen «foretar en grundig vurdering av forsvarligheten ved behandlingen, slik at behandlingen av uføresaken hos Nav ikke medfører at søkeren henvises til behandling som gjør vedkommende sykere, og for å gi søkeren og de behandlende legene en forklaring på avslaget».
4.4 Sivilombudets kommentarer knyttet til arbeidsrettede tiltak
Sivilombudet sier om arbeidsrettede tiltak der det er fare for forverring at «dersom søkeren er for syk til å delta på et arbeidsmarkedstiltak, er ikke tiltaket hensiktsmessig», og begrunner det med at vurderingen av om klagerens helsetilstand innebærer at hun ikke kan gjennomføre arbeidsrettede tiltak «samsvarer i stor grad med vurderingen av om hun har gjennomgått hensiktsmessig behandling». Sivilombudet mente at vurderingen av behandlingsvilkåret og om hensiktsmessige arbeidsrettede tiltak er forsøkt, har den likhet at det ikke fremgår«klart nok» av NAV og Trygderettens vedtak hvordan klagerens tåleevne er hensyntatt ved vurderingen av om hun kan gjennomføre arbeidsrettede tiltak.
5. Avslutning
Sivilombudets uttalelse vil ha avgjørende betydning for en rekke saker hvor helsefaglige vurderinger om forverringsrisiko blir overprøvd av NAV og Trygderetten, og dette må også særlig gjelde for de saker hvor de helsefaglige uttalelser ikke engang blir tatt stilling til. Uttalelsen vil ikke være avgrenset til uføretrygdsaker, men kan tenkes aktuell eksempelvis også i AAP-saker om nedsatt arbeidsevne etter ftrl. § 11-5 eller i spørsmål om arbeidsuførhet i saker om sykepenger etter ftrl. § 8-4.
Utgangspunktet vil da være at NAV og Trygderetten ikke kan foreta en overprøving av sakens helsefaglige vurderinger uten å utrede videre for å oppklare uenigheten, jf. fvl. § 17 og trygderettsloven § 20 (5). Videre må NAV og Trygderetten eventuelt begrunne hvorfor de mener det konkret er grunnlag for å fravike den helsefaglige vurderingen om forverringsrisiko, jf. fvl. § 21 og Trygderettsloven § 21.
Først da kan ansvarsfordelingen velferdssystemet vårt bygger på sies å være ivaretatt.
Du kan lese hele uttalelsen fra Sivilombudet på deres nettsider: https://www.sivilombudet.no/uttalelser/vilkaret-om-hensiktsmessig-behandling-og-arbeidsrettede-tiltak-for-rett-til-uforetrygd/
Skrevet av Victor Håland, jusstudent