ME-foreldrenes brukerrepresentant i fagrådet for det planlagte Norsk register for langvarig utmattelse uten kjent årsak (NoRU), sendte 24. april 2025 innspill til kravspesifikasjonen.
Vi ble varslet om oppgaven på forrige møte, 9. april, men fikk først det reviderte utkastet til kravspesifikasjonen for NoRU (et excel-ark med 32 faner) to dager før fristen den 24. Vi håper at det viktigste er dekket, men så korte frister som vi får gjør det svært vanskelig å jobbe grundig med et så stort materiale.
Til fagrådet for NoRU
Dato: 24. april 2025
Hei,
Her kommer noen innspill til kravspesifikasjonen, basert på ME-foreldrenes gjennomgang av kravspesifikasjonen. Jeg minner også om ROS-analyse som ble innlevert sammen med Covidforeningens brukerrepresentant i forkant av fagrådsmøtet 9. mars 25.* Vi ønsker å bidra til at registeret blir et reelt kvalitetsverktøy – ikke bare en datainnsamling – og at det faktisk kan gi innsikt i hvem pasientene er, hvilken behandling som gis, og hva som kjennetegner de ulike pasientgruppene.
Vårt utgangspunkt er ME-foreldrenes erfaringer og bekymringer, og vårt særskilte fokus er barn og unge. I dag henvises alle barn med langvarig utmattelse av uklar årsak til spesialisthelsetjenesten. Vi vet at mange foreldre opplever dette som svært krevende, og at de i mange tilfeller er sterkt uenige i hvordan barnets tilstand blir vurdert. Flere foreldre opplever at barn med ME og PEM blir feilklassifisert eller misforstått, og at symptomene deres ikke tas på alvor. I mange tilfeller får vi inntrykk av at ME-diagnosen i praksis ikke blir vurdert som et reelt alternativ for barn, selv når kriteriene er oppfylt.
Derfor er det spesielt alvorlig at kravspesifikasjonen – og spørreskjemaene slik de foreligger – fungerer enda dårligere for barn enn for voksne. Det gjelder både i innhold, språk og hvilke verktøy som benyttes. Blant annet er FUNCAP, som er det eneste verktøyet i registeret som i stor grad vil fange opp funksjonstap knyttet til PEM, ikke med for barn. Dette er svært uheldig, og vi er bekymret for at det kan føre til feilaktige konklusjoner og for dårlig beslutningsgrunnlag – både for kliniske vurderinger og for tjenesteutvikling.
Her er noen punkter vi mener må forbedres:
1. Hvilket diagnosekriteriesett som er brukt må registreres
Det er ikke oppgitt hvilket kriteriesett (Canada, Fukuda, IOM) som ligger til grunn for en ME-diagnose. Det må legges inn et eget felt for dette, slik at vi i ettertid kan vurdere datakvalitet og diagnostisk presisjon.
2. G93.3 må spesifiseres
Koden G93.3 brukes i dag for både ME, CFS og postinfeksiøse utmattelsestilstander – som for eksempel post-covid – med eller uten PEM. Dette innebærer ulike pasientgrupper med til dels forskjellige symptombilder og behandlingsbehov. For å unngå at disse gruppene blandes sammen i analysene, mener vi det bør legges inn en egen variabel som skiller dem tydelig fra hverandre.
3. Det må være klare tolkningsregler for PEM
I dag er det uklart hva som egentlig regnes som PEM. Det bør lages en fast regel (for eksempel: forsinket forverring >24t + hyppighet), og dette bør lagres som en egen variabel i datasettet.
4. PEM-svarene bør brukes mer aktivt i registeret
Slik PEM-spørsmålene er utformet nå, er det vanskelig å vite hva som regnes som “PEM til stede”. Det varierer sannsynligvis både mellom klinikere og mellom steder. Vi foreslår derfor at det i kravspesifikasjonen lages en felles vurderingsregel basert på de eksisterende spørsmålene – slik at man kan si ja eller nei til om PEM er til stede, og bruke det videre i både klinikk og forskning. *
Vi mener også det bør vurderes å legge inn:
- En kobling mellom PEM-svar og pasientens funksjonsnivå, slik at man også får et bedre bilde av alvorlighetsgraden
Disse tiltakene vil kunne gi langt mer verdi ut av de spørsmålene som allerede er vedtatt, uten å måtte gjøre store endringer i skjemaene.
5. Registeret må kunne gruppere pasienter etter diagnosekriterier
Systemet bør automatisk kunne vise om pasienten oppfyller kriteriene for ME – og i så fall hvilke kriterier som ligger til grunn (f.eks. Canada 2003 eller Fukuda 1994) – samt eventuelt fibromyalgi eller andre tilstander. Dette vil gi langt større verdi både for forskning, klinisk vurdering og kvalitetssikring. *
6. Barn må ikke være dårligere dekket enn voksne
Vi innser at FUNCAP ikke tas inn for barn i denne omgang. Likevel mener vi det er viktig å understreke at fraværet av et funksjonsmål som indirekte fanger opp PEM hos barn utgjør en klar svakhet i registeret. FUNCAP er per i dag det eneste verktøyet som konkretiserer funksjonsfall etter aktivitet – et kjerneelement ved både PEM og ME. Verktøyet er validert for ME, og 64 av pasientene i valideringsgrunnlaget var under 19 år.
Barn er særlig sårbare for feilvurderinger, både fordi de ofte ikke klarer å sette ord på symptomforverring selv, og fordi spørsmålene i skjemaet ikke er tilpasset deres språklige nivå. Når vi vet at mange foreldre er dypt uenige i hvordan spesialisthelsetjenesten vurderer barnets situasjon, er det desto viktigere at registeret ikke bygger på et svakere grunnlag for barn enn for voksne.
Vi ber derfor om at FUNCAP grundig vurderes for å gjelde også barn/unge ved første revisjon, og at man i mellomtiden sørger for å prøve ut skjemaet på et mindre antall barn og unge som et sideprosjekt.
7. Spørsmål om utløsende hendelser må forbedres
Kravspesifikasjonen inneholder et spørsmål formulert som «Utmattelsen begynte etter du…», der svaralternativene er:
- Ble syk
- Opplevde en ulykke
- Dro på ferie
- Tok en vaksine
- Ble operert
- Opplevde en alvorlig hendelse
- Annet
- Vet ikke
Vi anbefaler at listen suppleres ved å legge til “etter infeksjon” som et eget alternativ.
Etter vår vurdering fremstår denne listen som dårlig egnet til å fange opp de vanligste forløpene blant pasienter med ME og Long Covid. Det mest påfallende er at det ikke spørres spesifikt om symptomene oppsto i etterkant av en infeksjon, til tross for at dette er en veldokumentert utløsende faktor ved ME og postvirale tilstander som LC.
8. Presisering av behandlingsalternativer
I spørsmålet «Har du mottatt behandling eller blitt igangsatt tiltak i etterkant av utredningen ved sykehuset?» oppgis en liste med behandlingsformer, der flere av alternativene etter vår vurdering er for uklare til å gi pålitelig informasjon.
Spesielt gjelder dette følgende:
- Aktivitetsregulering: Dette begrepet brukes i dag svært ulikt og kan omfatte alt fra pacing (å tilpasse aktivitet etter energinivå og symptomtoleranse for å unngå forverring) til graderte intervensjoner med mål om å øke aktivitetsnivået. Nasjonal kompetansetjeneste for CFS/ME definerer i dag aktivitetsregulering som: «det handler om å gjøre og ikke gjøre aktiviteter basert på bevisste valg – ikke la symptomene styre for mye». Denne forståelsen skiller seg vesentlig fra hvordan pacing tradisjonelt er brukt i ME-miljøer og i biomedisinsk litteratur.
For at registeret skal gi meningsfulle data, anbefaler vi at alternativet deles i to:
– Aktivitetsregulering / pacing
– Gradert treningsterapi
Dette samsvarer med hvordan begrepene vanligvis brukes i forskning og klinisk praksis, og gjør det mulig å forstå hva slags tilnærming pasienten faktisk har mottatt.
- Psykologisk samtalebehandling: Dette er et bredt begrep som kan dekke både støttesamtaler i møte med en krevende livssituasjon, og aktiv behandling med mål om symptom- eller funksjonsforbedring (som kognitiv atferdsterapi). Vi anbefaler at dette deles i to separate svaralternativer:
– Støttende samtaler med psykolog/terapeut
– Behandling med mål om symptom- eller funksjonsbedring (f.eks. CBT)
Dersom registeret skal kunne brukes til forskning eller til å vurdere effekten av ulike behandlingsstrategier, må disse behandlingsformene registreres med større presisjon. Det holder ikke å spørre generelt om “aktivitetsregulering” eller “psykologisk samtalebehandling” – man må vite hva slags tilnærming som faktisk er gitt, og dette må være gjenfinnbart i strukturerte variabler. Uten dette vil det være vanskelig å bruke dataene til å identifisere relevante pasientgrupper eller evaluere tiltak i ettertid. Det kan ikke være et mål å miste denne muligheten for differensiering.
Vi stiller også spørsmål ved formuleringen «Siden du hadde kontakt med Smerteavdelingen, hvordan har din helsetilstand endret seg?». Er dette noe som spesifikt gjelder St.Olavs og som bør endres/fjernes?
9. Bedre kobling mellom symptomer, funksjon, diagnose og vurdering
For at registeret skal kunne brukes til å skille mellom ulike pasientgrupper og danne grunnlag for kvalitet og forskning, må det etableres tydeligere koblinger mellom pasientens svar, funksjon, diagnoser og behandlers vurderinger. Dette gjelder særlig:
- PEM og ME-diagnose: Det må fremgå hvordan PEM-svar faktisk brukes i vurderingen av ME-diagnose. Uten en slik kobling kan pasienter med og uten PEM få samme diagnosekode, noe som svekker datakvaliteten og muligheten for forskning.*
- PEM og funksjonsnivå: PEM bør ikke vurderes isolert, men i sammenheng med funksjonsdata (f.eks. FUNCAP). Det gir bedre innsikt i sykdomsalvorlighet og belastningstoleranse – særlig viktig for de sykeste pasientene.*
- Tolkning av PEM-svar: For å få mer ut av spørsmålene som allerede er vedtatt, foreslår vi at det lages en felles vurderingsregel som oppsummerer svarkombinasjoner til ett felt: «PEM til stede: ja/nei». Det vil gjøre det mulig å bruke informasjonen mer systematisk, både klinisk og i forskning.*
- Etterprøvbarhet av vurderinger: Det bør dokumenteres tydelig om diagnoser og vurderinger i registeret bygger på pasientens egenevaluering, klinisk skjønn eller en kombinasjon. Dette kan gjøres ved å legge inn en egen markering for kildegrunnlag.*
Disse endringene forutsetter ikke store endringer i skjemaene, men det må defineres noen regler i kravspesifikasjonen slik at dataene kan brukes presist og etterprøvbart. Dette vil også styrke etterprøvbarheten ved både forskning og journalbruk.
Til sist: Vi håper fagrådet tar med seg disse punktene videre i arbeidet. Registeret må kunne gjenspeile realiteten for barn og unge som lever med ME og PEM – på lik linje med pasienter som har andre utfordringer. I dagens versjon er det stor risiko for at mange barns situasjon usynliggjøres eller feiltolkes, og det vil hverken være til nytte for fagmiljøene, familiene eller pasientene selv.
Vennlig hilsen
Lena Kjempengren-Vold
Brukerrepresentant for ME-foreldrene
*Forslag merket med * forutsetter at det legges inn tolkningsregler i kravspesifikasjonen.
.
Les mer
* ROS-analysen av kravspesifikasjonen slik den så ut i mars (PDF):
Bruk søkefeltet for mer informasjon om NoRU.